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Nº XXXXXX.
Declaro para os devidos fins, sob as penas do art. 299 do Código Penal, que a Organização da Sociedade Civil possui escrituração contábil
Divulgação quarta-feira, 01 de julho de 2026
Publicação quinta-feira, 02 de julho de 2026
regular de acordo com os princípios fundamentais de contabilidade e com as Normas Brasileiras de Contabilidade.
Dados do responsável pela escrituração contábil:
Nome:
CRC:
Alta Floresta/MT, .... de.... de ....
(Assinatura, nome e cargo do representante legal da instituição)
Obs: anexar a esta certidão comprovante de regularidade do contador perante o Conselho Regional de Contabilidade.
ANEXO XI
DECLARAÇÃO CONTENDO O NOME DO GESTOR DA PARCERIA PELA ENTIDADE RESPONSÁVEL PELO CONTROLE ADMINISTRATIVO,
FINANCEIRO E DE EXECUÇÃO DA PARCERIA
Eu, NOME DO DIRIGENTE DA ENTIDADE PROPONENTE, portador da carteira de identidade nº 000000000, expedida pelo ORGÃO/UF, inscrito
no CPF nº 0000000000-000, na qualidade de (cargo) da NOME COMPLETO DA ENTIDADE PROPONENTE/RAZÃO SOCIAL, inscrita no CNPJ
Nº XXXXXX. Nomeio o Sr. (a) NOME DO GESTOR DA PARCERIA, portador da Carteira de Identidade nº 000000000, expedida pelo ORGÃO/UF,
inscrito no CPF nº 0000000000-000, sendo responsável pelo controle administrativo, financeiro e de execução da parceria celebrada com o
Município.
Declaro ter conhecimento e estar ciente das responsabilidades previstas na Lei Federal nº 13.019/2014.
Alta Floresta/MT, .... de.... de ....
(Assinatura, nome e cargo do representante legal da instituição)
ANEXO XII
DECLARAÇÃO DE INDICAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA ESPECÍFICA
A Organização da Sociedade Civil -- OSC, abaixo identificada, DECLARA, para os devidos fins, que, em caso de aprovação e convocação para
celebração do Termo de Fomento decorrente do presente Chamamento Público, compromete-se a providenciar a abertura de conta bancária
específica e exclusiva, em instituição financeira pública, em nome da entidade, destinada exclusivamente à movimentação dos recursos da
parceria.
Fica estabelecido que os dados da referida conta bancária deverão ser apresentados à Administração Pública no momento da celebração do
Termo de Fomento, constituindo requisito obrigatório para a assinatura do instrumento.
A não apresentação da conta bancária específica no prazo estabelecido pela Administração poderá impedir a celebração da parceria, observadas
as disposições previstas neste Edital.
Razão Social da OSC:
CNPJ:
Nome do Representante Legal:
CPF:
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas e assumo o compromisso de cumprir as exigências estabelecidas neste Edital.
Alta Floresta/MT, .... de.... de ....
(Assinatura, nome e cargo do representante legal da instituição)
ANEXO XIII
DECLARAÇÃO DE NÃO ESTAR CUMPRINDO SANÇÃO POR INIDONEIDADE
Eu, NOME DO DIRIGENTE DA ENTIDADE PROPONENTE, portador da carteira de identidade nº 000000000, expedida pelo ORGÃO/UF, inscrito
no CPF nº 0000000000-000, na qualidade de (cargo) da NOME COMPLETO DA ENTIDADE PROPONENTE/RAZÃO SOCIAL, inscrita no CNPJ
Nº XXXXXX.
Declaro, para os efeitos legais, não estar cumprindo sanções administrativas por inidoneidade, aplicada por qualquer órgão público ou entidade
da esfera federal, estadual ou municipal.
Declaro, ainda, estar ciente que declarar falsamente é crime previsto na Lei Penal e por ele responderei, independentemente das sanções
administrativas, caso se comprove a inveracidade do declarado neste documento.
Alta Floresta/MT, ....de.... de....
(Assinatura, nome e cargo do representante legal da instituição)
ANEXO XIV
PLANO DE TRABALHO
DADOS CADASTRAIS E PROPOSTA
NOME DA ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL:
CNPJ:
Divulgação quarta-feira, 01 de julho de 2026
Publicação quinta-feira, 02 de julho de 2026
ENDEREÇO:
MUNICÍPIO:
ESTADO:
CEP:
FONE:
NOME DO REPRESENTANTE (Subscrevente):
CPF:
ENDEREÇO:
FONE:
E-mail:
CONTA CORRENTE:
AGÊNCIA:
BANCO:
Histórico do Proponente (Experiência na Área e/ou Parcerias, motivo da criação da instituição) (Apontar de Forma Sucinta e Objetiva atividades e
eventos já realizados pela entidade/proponente, informando o nome do projeto/evento, ano e local de realização).
Objeto da Parceria: A presente proposta tem como objeto a parceria de (descrever objeto) no Município de Alta Floresta -- MT.
Indicação dos Custos (R$) totais anual dos Serviços propostos pela Instituição (Recursos Humanos, Manutenção, Consumo etc: (Entra aqui
todos os custos para a execução do serviço e todas as fonte de recursos da instituição)
Indicação do Valor Global Anual solicitado para efetivação da Parceria:
Indicação dos itens (Natureza das Despesas) a serem custeados com o valor solicitado para a parceria: (Recursos Humanos, Manutenção,
Consumo etc):
Cronograma de desembolso (pagamento): (Preferencialmente mensal)
Prazo para execução do serviço proposto: Obs: Deverá ser executado dentro no ano orçamentário, podendo ser prorrogado até o total de 60
meses.
Indicação do Interesse Público envolvido:
Diagnóstico da realidade que se quer modificar:
Indicação dos benefícios para a sociedade com a Parceria:
Quantidade de usuários atendidos (Metas): Obs: Temos necessidade de 20 vagas
PLANO DE TRABALHO